長堀ルーム利用申し込み
  1. 次のとおり佐保会大阪支部事務所を利用したいので申請します。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
利用団体名
代表者名
メールアドレス
(再度入力)
代表者住所
学部・学科 学部学科 
 年卒 ・在籍
電話番号
FAX番号
紹介者(大阪支部役員)
利用目的
利用日
利用時間
利用人数
入場料・受講料 無料   有料(一人当たり円) 
冷暖房利用の有無 冷暖房利用   有、 
利用設備の有無 利用設備 有()、
持込機器の有無 持込機器 有()、

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ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。